Nuevos Clientes

Después de haber solicitado una cita a través del formulario en la parte inferior de esta página, usted será contactado por nuestro Gerente de oficina o su nuevo consejero. Te ayudarán a programar tu primera cita. Cuando configure su cita con su consejero, ellos le informarán qué formularios necesitará completar.

Nuestro paquete de admisión está disponible a través de un enlace de correo electrónico; Si usted no puede aceptar un enlace por correo electrónico, usted puede encontrar nuestra documentación de admisión a continuación. Simplemente imprima, complete, y TRAIGALOS a su primera cita, o llegue temprano para su primera cita para completarlos. Por favor, espere aproximadamente 30 minutos para completar estos formularios.

Please fill out this form to request counseling services in Spanish. The availability of our Spanish speaking staff is limited, but we will help if we can.

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Fecha de nacimiento (de la cliente prevista) *

MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Ubicación *UbicaciónSanta CruzWatsonvilleMontereySan FranciscoTelehealth

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Ingreso mensual combinado del hogarIngresso0-$20002000-30003000-40004000-50005000-60006000-70007000-80008000-90009000-10,00010,000-11,00011,000-12,000over 12,000

Of whoever is paying for therapy

Número de personas en tu casaNúmero de personas en tu casa123456 or more

Cobertura de seguro médico *SeguroNo InsuranceMedi-CalCuenta de ahorro para la saludJunta de Compensación a VíctimasSeguro privadoMedicare (descubierto)Medi-Cal de doble cobertura más otro seguro (sin cobertura con nosotros)Otra

Utilice el menú desplegable para seleccionar su cobertura de seguro.

Medi-Cal Plan *

• Central California Alliance for Health (CCAH)
• San Francisco Health Plan
• Partnership Health Plan
• Anthem
• Gold Coast Health Plan
• LA Care with Anthem
• LA Care Health Plan (with Carelon, covered!)
• Blue Shield (not covered)
• Kaiser (not covered)
• Other (not covered)

Si no tenemos un proveedor dentro de la red disponible, ¿le gustaría probar un terapeuta fuera de la red con una escala móvil?

• No, solo necesito una terapeuta dentro de la red
• Sí, conécteme con un terapeuta fuera de la red que pueda proporcionar una factura adicional ($100-$150)
• Sí. No necesito una Superfactura, pero sí necesito una tarifa muy baja (entre $50 y $100).

Número de suscriptor de Medi-Cal *

Ingrese cuidadosamente el número de su tarjeta de seguro. Si el número de su tarjeta comienza con tres letras, es probable que tenga un plan Anthem o Blue Shield. No somos proveedores de estos planes.

Tipo de servicio *Tipo de servicioTerapia familiarTerapia de parejaTerapia individual para adultosTerapia individual para adolescentesTerapia Infantil 6-11 añosTerapia Infantil Menores de 6 añosDBT Skills Group (San Fran)Single Mothers Group (zoom)Women Recovering from Narcissistic Relationships (zoom)Men's Group (Santa Cruz)Crisis o Emergencia (llame al 911)Otra servicios

Utilice el menú desplegable para seleccionar el tipo de asesoramiento que desea.

¿Ha recibido anteriormente asesoramiento en Shine a Light o NPCC? *anteriormente cita?YesNoOther

Utilice el menú desplegable para indicar si ha visto a un terapeuta con nosotros anteriormente.

Issues You Want Help With: *

• Anxiety, Panic, Phobia
• Depression
• Alcohol or drug use
• Anger
• Behavior Problems
• Neurodivergence
• Parenting, Co-Parenting
• Infidelity
• Sex Therapy
• Divorce/Separation
• Eating Disorder
• Grief/Loss
• Career/Employment
• Chronic Illness
• Co-Dependency/ACA
• Trauma Recovery/PTSD
• EMDR
• Spiritual Counseling
• Art Therapy
• LGBTQ/Identity
• Family Mediation
• Communication Skills
• Relationship Problem
• Domestic Violence
• Play Therapy
• Stress Reduction
• Autism Spectrum
• Alternative Relationships
• Other
• ADHD

Breve descripción de su problema:

MORNINGS you are Available:

• Monday
• Tuesday
• Wednesday
• Thursday
• Friday
• Weekends

EARLY AFTERNOONS you are Available:

• Monday
• Tuesday
• Wednesday
• Thursday
• Friday
• Weekends

LATE AFTERNOONS you are Available:

• Monday
• Tuesday
• Wednesday
• Thursday
• Friday
• Weekends

EVENINGS you are Available:

• Monday
• Tuesday
• Wednesday
• Thursday
• Friday
• Weekends

Preferencias de la consejera (si las hay):

¿En persona o telesalud? *¿En persona o telesalud?Solo en personaSolo telesaludEn persona o telesalud

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